IPM - Institut für Präventive Medizin

Originalien	Dtsch med Wochenschr 2000; 1385-1389 DOI: 10.1055/s-2000-8315

Ergebnisse der Intensiv-Hypertonieschulung des Instituts für präventive Medizin[¹]
E. Danzer, K. Gallert, A. Friedrich, E. H. Fleischmann, H. Walter, R. E. Schmieder
Institut für Präventive Medizin der Nieren-, Hochdruck- und Herzerkrankungen an der Universität Erlangen-Nürnberg

Fragestellung: Die Folgen einer unzureichend behandelten arteriellen Hypertonie werden noch immer unterschätzt. Um Patienten über ihre Erkrankung aufzuklären und sie zur aktiven Mitwirkung bei der Therapie zu motivieren, wurde 1998/99 die »Intensiv-Hypertonieschulung des Instituts für Präventive Medizin« in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Die Effektivität dieser Schulung sollte evaluiert werden.

Patienten und Methodik: Insgesamt 146 Personen (57 Männer, 89 Frauen; mittleres Alter 62 Jahre) mit arterieller Hypertonie nahmen an der Schulung teil, die acht Unterrichtseinheiten zu jeweils eineinhalb Stunden Dauer umfasste. Mittels standardisierter Fragebögen wurden zu zwei Untersuchungszeitpunkten (vor und 6 Monate nach der Schulung) Daten zum Gesundheitszustand und zu den Lebensgewohnheiten der Teilnehmer ermittelt und statistisch ausgewertet.

Ergebnisse: Bei der Selbstmessung konnte eine deutliche Blutdrucksenkung erzielt werden (152/89 mmHg vs 145/85 mmHg; p < 0,001). Das durchschnittliche Gewicht war nach 6 Monaten um 0,9 kg reduziert (p = 0,001). Die sportlichen Aktivitäten stiegen im Untersuchungszeitraum von durchschnittlich 2,0 auf 2,8 Stunden pro Woche an (p = 0,01). Darüber hinaus konnten bei den Teilnehmern der Wissensstand über ihre Erkrankung (p < 0,001) und die selbst beurteilte Vitalität (p < 0,05) verbessert werden.

Folgerung: Das Hauptanliegen dieser Studie, eine Aktivierung der Teilnehmer zu einem gesundheitsbewussteren Verhalten und einer damit verbundenen Blutdrucksenkung, wurde erreicht. Da eine umfassende Aufklärung und Motivierung im Praxisalltag selten geleistet werden kann, müssen Schulungsprogramme weitreichend etabliert werden.

Results of an intensive training program for hypertension

Background and objective: The burden of insufficiently treated arterial hypertension is still underestimated. During 1998 to 1999 we conducted an intensive training program in cooperation with regional practitioners. The aim of this program was to educate the patients about their disease and motivate them to comply with therapy. The effectivity of this program yet needs to be evaluated.

Patients and Methods: 146 patients (mean age 62 years; 57 male, 89 female) with arterial hypertension were trained. They received 8 training units of 90 min each. Before training and 6 months after training data concerning health status and life style risk factors were assessed with questionnaires.

Results: There was a marked reduction in blood pressure after 6 months (152/89 mmHg vs 145/85 mmHg, p < 0.001). The mean body weight also declined on the average by 0.9 kg (p < 0.001). Physical exercise spent per week increased from mean 2.0 to 2.8 hours ( p < 0.01). Moreover, knowledge about hypertension increased (p < 0.001). The established questionnaire SF-36 revealed a better score for vitality (p < 0.05) six months after therapy than before.

Conclusion: Our intensive training program of patients with arterial hypertension has profound effects on their systolic and diastolic blood pressure. It also motivates patients to change life style. Our data suggest that intensive training programs should be developed on a widespread basis.

Einer der bedeutendsten Risikofaktoren für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen und des terminalen Nierenversagens ist die arterielle Hypertonie [1][22]. Gemäß der »Nürnberger Präventionsbefragung« haben in Nürnberg rund 100 000 Personen (19,2 %) hohen Blutdruck, jeder 7. hiervon ist nicht in ärztlicher Behandlung [2][4] [9] . Angesichts der möglichen schweren Folgeerkrankungen einer unbehandelten bzw. schlecht eingestellten Hypertonie besteht die dringende Notwendigkeit, diese Risikogruppe umfassend aufzuklären und einem intensiveren Therapieprogramm zuzuführen.

Das Institut für Präventive Medizin der Nieren-, Hochdruck- und Herzerkrankungen an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (IPM), dessen Hauptanliegen darin besteht, qualifizierte präventivmedizinische Konzepte für Patienten, Ärzte, Krankenhäuser und Kostenträger zu entwickeln und nach wissenschaftlichen Kriterien zu evaluieren, führte auf der Grundlage vorangegangener Studien und Konzepte [3][6][10][17][24] 1998/1999 ein eigens für Patienten mit essentieller Hypertonie entwickeltes, strukturiertes Schulungsprogramm in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten durch.[1]

Ziel dieser Studie war es zu ermitteln, inwieweit die Teilnehmer dieser »Intensiv-Hypertonieschulung« dazu aktiviert werden konnten, ihr erworbenes Wissen in ein gesundheitsbewussteres Verhalten umzusetzen. In erster Linie sollten die Schulungsteilnehmer zu einer konsequenteren Umsetzung der nicht-pharmakologischen Therapiemaßnahmen motiviert werden, jedoch auch zu einer besseren Compliance bezüglich der vom jeweiligen behandelnden Arzt verordneten medikamentösen Therapie. Beides sollte zu einer besseren Blutdruckeinstellung [8], Verbesserung der Lebensqualität und zu einer Reduzierung von Folgeerkrankungen führen [3][14][15][20][23].

Patienten und Methodik

Patienten

Bei der »Intensiv-Hypertonieschulung« handelte es sich um eine prospektive Studie, die in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten aus dem Großraum Nürnberg-Fürth-Erlangen durchgeführt wurde. Insgesamt nahmen 146 Personen mit diagnostizierter arterieller Hypertonie im Alter zwischen 40 und 83 Jahren an der Schulungsstudie teil [Tab.1]. Die Mehrzahl der Patienten wurde von den mit dem IPM kooperierenden Ärzten rekrutiert. Die an der Studie teilnehmenden Ärzte wurden gebeten, folgende klinischen Angaben zu jedem Patienten zu machen: Erkrankungsdauer (seit wann Hypertonie bekannt), positive Familienanamnese für Hypertonie (Verwandte ersten Grades an Hypertonie [RR > 160/95 mmHg] oder deren Folgen vor dem 60. Lebensjahr erkrankt), hypertensive Krisen (Blutdruck > 220/120 mmHg und klinische Beschwerden), Typ-2 Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie (LDL-Cholesterin > 160 mg/dl), Endorgankomplikationen wie zerebrovaskuläre Erkrankungen (TIA, Apoplex), koronare Herzerkrankung, Linksherzhypertrophie (EKG oder Echokardiogramm), periphere arterielle Verschlusskrankheit (nachgewiesene Stenosen oder Verschlüsse der Arterien) oder Nierenbeteiligung (Proteinurie im Stix oder Serumkreatininerhöhung).

Tab. 1 Klinische Kerndaten der 146 geschulten Patienten.

Patientencharakteristika	Gesamt- population (n=146)	Frauen (n = 89)	Männer (n = 57)

Alter (Jahre) *	62 [40-83]	62 [40-83]	61 [42-74]
Erkrankungsdauer (Jahre) *	9,8 [7,2-45]	9,8 [1-40]	9,8 [1-45]
Familiäre Hypertonie (n)	64	43	21
Hypertensive Krise (n)	38	26	12
Diabetes mellitus (n)	19	9	10
Hypercholesterinämie (n)	88	50	38
Endorgankomplikationen (n)
- Apoplex, TIA	8	4	4
- KHK	21	11	10
- Linksherzhypertrophie	18	12	6
- Herzinsuffizienz	10	6	4
- pAVK	8	2	6
- Nierenbeteiligung	11	6	5
* Mittelwert [Streubreite]

Methodik

Die intensive Hypertonieschulung IPM fand, soweit möglich, in den Praxen der jeweiligen Allgemeinärzte statt. Die »Intensiv-Hypertonieschulung IPM« wurde von zwei im medizinischen Bereich tätigen Schulungskräften durchgeführt, die selbst an der Entwicklung des Schulungsprogrammes beteiligt waren und vor Beginn der Studie ein mehrtägiges Trainingsseminar zur Durchführung von Patientenhypertonieschulungen absolviert hatten. Darüber hinaus stand während der ersten und letzten Unterrichtseinheit ein Arzt für noch offen gebliebene Fragen zur Verfügung. Die Teilnehmerzahl wurde aufgrund vorangegangener Schulungserfahrungen [24] auf 10-12 Personen festgesetzt.

Das Schulungsprogramm umfasste acht Unterrichtseinheiten zu jeweils eineinhalb Stunden, die an vier Terminen einmal wöchentlich stattfanden, auf Wunsch der Teilnehmer in den frühen Abendstunden. Die Unterrichtseinheiten waren untergliedert in die Bereiche »Hypertonie - Ursachen und Folgen«, »Blutdruckselbstmessung«, »Nichtpharmakologische Maßnahmen zur Blutdrucksenkung« und »Medikamentöse Therapie«. Bei der Vermittlung der Schulungsinhalte wurde besonderer Wert darauf gelegt, bereits vorhandene Kenntnisse der Patienten mit einzubeziehen, einen Erfahrungsaustausch durch Gruppenarbeit und -diskussionen zu ermöglichen, die Wissensvermittlung abwechslungsreich und interaktiv zu gestalten und die praktische Umsetzung des Gelernten zu fördern. Zur Festigung und Vertiefung der Schulungsinhalte wurde das Gelernte mehrmals wiederholt, und die Teilnehmer konnten gegen eine Schutzgebühr ein vom IPM erarbeitetes Schulungsbegleitbuch erwerben.

Das IPM griff zu keiner Zeit in das therapeutische Vorgehen des jeweiligen Hausarztes ein, jedoch hatten die kooperierenden Ärzte die Möglichkeit, an speziell abgestimmten Qualitätszirkeln teilzunehmen und dort die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Hochdrucktherapie und eigene Fallbeispiele aus ihrer Praxis zu diskutieren.

Zur Beurteilung des Schulungserfolges wurden untersucht: Blutdruckeinstellung und spezifische Laborparameter (Cholesterin, Triglyceride u. a.), Umsetzung der nicht-pharmakologischen Maßnahmen (Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Zunahme der körperlichen Aktivität, Reduktion des Alkoholkonsums), Compliance (Häufigkeit der Blutdruckselbstmessung, Medikamenteneinnahme, Arztbesuche) [13][15], Wissensstand zum Thema »Bluthochdruck« und subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes.

Die Datenerhebung wurde mittels standardisierter Fragebögen durchgeführt, wobei auf Erfahrungen vorangegangener Studien zurückgegriffen wurde. Folgende Fragebögen kamen zum Einsatz: »Anamnesebogen«, »Patientenerfassungsbogen«, »Patientenfragebogen«, »Fragebogen zur Wissensüberprüfung« und »SF-36« zur Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität [5][12] .

Die Datenerhebung der Fragebögen fand unmittelbar vor (U1) und 6 Monate nach Beendigung der Schulung (U2) statt. Nach 6 Monaten konnten 90 Patienten nachuntersucht werden. Zu den Befragungszeitpunkten konnte aufgrund intensiver Nachfassaktionen eine hohe Rücklaufquote erzielt werden: U1 = 94,5 % und U2 = 82,9 %. Auf eine Kontrollgruppe wurde verzichtet, da bereits in ähnlichen Studien die Effektivität von Hypertonieschulungsprogrammen verglichen mit nicht-geschulten Patienten gezeigt werden konnte [3][6][17].

Statistik

Es kamen der Vorzeichentest (»signed rank test«), der t-Test für unabhängige Stichproben und der Chi-Quadrat-Test zur Anwendung. Die Daten wurden als Mittelwert ± SEM, bzw. mit Streubreite [in Klammern] dargestellt. Nominale Daten wurden in Prozent angegeben. Eine statistische Signifikanz war bei einem Wert von p < 0,05 (zweiseitig) gegeben.

Ergebnisse

Blutdruckeinstellung und spezifische Laborparameter

Systolischer und diastolischer Blutdruck verbesserten sich nach Abschluss der Schulung: So wurde bei der Blutdruckselbstmessung eine signifikante Blutdrucksenkung erzielt (x ± SEM: 152 ± 2 / 89 ± 1 mmHg vs 145 ± 2 / 85 ± 1 mmHg; p < 0,001), während dies bei der Gelegenheitsmessung in den Praxen geringer nachzuweisen war. Die qualitative Auswertung der Daten zur Blutdruckeinstellung bestätigt den Schulungseffekt [Tab. 2] , es kam zu einer Zunahme der Patienten mit normotonen Blutdruckwerten (< 135/85 mmHg, p < 0,05).

Tab. 2 Ergebnisse der Blutdruckselbstmessung zu den zwei Untersuchungszeitpunkten.

Blutdruckselbstmessung	vor der Schulung	6 Monate nach Schulungsende

< 135 / 85 mmHg	4,4 %	10,0 %
135-149 / 85-94 mmHg	37,8 %	36,7 %
> 150 / 95 mmHg	57,8 %	53,3 %

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

Die Teilnehmer hatten 6 Monate nach Schulungsende ihr Gewicht durchschnittlich um 0,9 kg reduziert [Streubreite: -11 bis + 9 kg]; dies entspricht einer Senkung des Body Mass Index (BMI) um 0,33 kg/m² im Mittel [Streubreite: -3,6 bis 2,5 kg/m2] (p = 0,001). 6 Monate nach Schulungsende hatten nur die weiblichen Teilnehmer ihre Gewichtsreduktion stabilisieren können. Patienten mit einem initialen BMI >30 kg/m², zeigten besonders deutlich eine Abnahme des Körpergewichts [Abb.1].

Abb. 1 Änderung des Body-Mass-Index (kg/m²) der Hypertonieschulungsteilnehmer spezifiziert nach initialem Body-Mass-Index (x ± SEM).

Nach Eigenangaben stieg die für sportliche Aktivitäten aufgewendete Zeit durchschnittlich nach der Schulung von 2,0 [Streubreite: 0-14] auf 2,8 [Streubreite: 0-12] Stunden pro Woche an (p = 0,01). Die hohe Streubreite lässt jedoch darauf schließen, dass es innerhalb der Schulungsgruppe große Unterschiede hinsichtlich der sportlichen Aktivität gab: Die Steigerung betraf in erster Linie diejenigen, die sich bereits vor der Schulung 1-2 Stunden pro Woche sportlich betätigt hatten. 21,9 % der Teilnehmer gaben zu allen Untersuchungszeitpunkten an, nicht sportlich aktiv zu sein. Der wöchentliche Alkoholkonsum der Schulungsteilnehmer änderte sich durchschnittlich nicht (127 g [Streubreite: 0 - 750g] vs 100 g [Streubreite: 0 - 858 g]; n. s.). Der Anteil der Raucher war bereits vor Schulungsbeginn sehr niedrig (8,2 %) und änderte sich nicht signifikant 6 Monate nach der Schulung (6,2 %).

Compliance

Die Zahl der Patienten, die vor Beginn der Schulung angaben, keine Blutdruckselbstmessung durchzuführen, sank von 17,5 % auf 5,6 % (p < 0,001) 6 Monate nach Schulungsende. Die Zahl der jährlichen Hausarztbesuche nahm tendenziell von 10,9 auf 7,5 pro Jahr ab, dies war jedoch nicht signifikant.

Wissensstand

Der Wissenszuwachs zum Thema Hypertonie stieg aufgrund der Teilnahme an der Schulung signifikant (p < 0,001) von 67,3 % der richtigen Antworten vor Schulungsbeginn auf 73,7 % 6 Monate nach Schulungsende an.

SF-36 Fragebogen

Innerhalb der psychischen Faktoren war im Bereich »Vitalität« eine signifikante Verbesserung festzustellen (p < 0,05). Im gleichen Zeitraum veränderte sich die Beurteilung der physischen Faktoren, wie beispielsweise die Bereiche »körperliche Gesundheit« und »Schmerzempfinden« nicht [Tab. 3] .

Tab. 3 Ergebnisse des SF36-Fragebogens bei Patienten mit Hypertonie.

vor der

Schulung

6 Monate nach Schulungsende

p-Wert

Körperliche Faktoren (max 44,4 ++)

38,9 ± 0,6

39,5 ± 6,0

n. s.

Schmerzempfinden

34,5 ± 3,1

31,1± 3,0

n. s.

Körperliche Leistungsfähigkeit

70,7 ± 2,4

72,8 ± 2,4

n. s.

Allgemeiner Gesundheitszustand

59,5 ± 1,9

60,1 ± 1,9

n. s.

Körperliche Gesundheit

58,8 ± 5,0

62,1 ± 4,8

n. s.

Psychische Faktoren (max. 66,3 ++)

50,6 ± 1,2

50,0 ± 1,2

n. s.

Mentale Gesundheit

69,3 ± 2,1

68,9 ± 2,0

n. s.

Vitalität

53,6 ± 19

59,2 ± 19

p < 0,05

Emotionales Wohlbefinden

80,2 ± 4,2

74,4 ± 4,5

n. s.

Soziale Beziehungen

77,0 ± 2,8

80,6 ± 2,4

n. s.

(x ± SEM)

Diskussion

Bei der Evaluation unsere Schulung konnte eine nachhaltige Blutdrucksenkung im Mittel von 7/4 mmHg bei den Teilnehmern nachgewiesen werden. Dieser Effekt war unabhängig von der Blutdruckmedikation, da die Anzahl von Medikamenten und Tabletten pro Medikament unverändert waren. Die Verbesserung des Blutdrucks nach einer Patientenschulung ist in der Literatur mehrmals publiziert. Ein früher evaluiertes Schulungsprogramm ergab bei den auswertbaren Patienten (58 %) eine Senkung des Blutdrucks von 10/5 mmHg nach ungefähr 6 Monaten [7]. Sawicki et al. konnten noch 16 Monate nach einer Schulung eine signifikante Blutdrucksenkung in ihrer Kohorte von allerdings nur 32 Patienten beobachten [17]. In einer Gruppe von 201 Patienten mit hoch normalem Blutdruck hatten 5 Jahre nach der Schulung nur 8,2 % eine Hypertonie gegenüber 19,2 % der Kontrollgruppe ohne Schulung [23], während Fuchs et al. bei 52 Patienten keine Blutdruckänderung, jedoch eine Reduktion der notwendigen Blutdruckmedikamente beobachten konnten [3].

Die Blutdruckwerte der Selbstmessung verbesserten sich bei unseren Patienten deutlicher als die Praxiswerte. Ein Grund dafür wäre, dass zum Befragungszeitpunkt 6 Monate nach der Intensiv-Hypertonieschulung nicht immer neue Messwerte in den Praxen vorlagen.

Ein zweiter Effekt der Schulung war die Beeinflussung von Lebensgewohnheiten, die Risikofaktoren für Hypertonie und Atherosklerose darstellen. Das durchschnittliche Körpergewicht sank um 0,9 kg innerhalb von 6 Monaten und war umso mehr ausgeprägt, je höher das Gewicht zu Schulungsbeginn war [Abb. 1]. Dies ist ein deutlicher Erfolg [18], da schon eine Stabilisierung des Körpergewichts von der WHO als Erfolg gewertet wird [25]. Gruesser et al. [6] berichten über einen Gewichtsverlust von im Mittel 2 kg, erzielt 6 Monate nach der Schulung. Ein amerikanisches Hypertonie-Trainingsprogramm erzielte sogar über einen Zeitraum von 5 Jahren einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 2,7 kg [23], während in einer israelischen Schulung der Anteil von normalgewichtigen Patienten von 49 % auf 58 % anstieg [3] .

Die Gewichtsabnahme geht mit einer signifikanten Steigerung der körperlichen Aktivität einher. Auch dieser Effekt wurde bei vorangegangenen Studien beobachtet. Unklar ist, ob die Steigerung der körperlichen Aktivität durch Gewichtsabnahme entstanden ist oder ob die Gewichtsabnahme zu einer Steigerung der körperlichen Aktivität geführt hat. Jedenfalls bedeutet jede Steigerung der körperlichen Aktivität eine weitere Reduktion des Risikos für Atherosklerose [16][21]. Daten zum Kochsalzkonsum wurden nicht erhoben, da derzeit keine zuverlässige Methode verfügbar ist und die Wertigkeit einer Kochsalzreduktion noch kontrovers diskutiert wird [11][19].

Die Analyse des Selbstbefindens der Patienten mittels Fragebogen SF-36 ergab eine signifikante Steigerung der Vitalität, was auf eine positive Rückkoppelung bei den Patienten, nämlich durch wahrgenommene Erfolge wie Gewichtsreduktion, Blutdrucksenkung, mehr körperliche Aktivität, beruhen könnte. Der nach 6 Monaten scheinbar niedrigere Wert bei der subjektiven Gesundheitseinschätzung im SF-36 könnte sich mit der Sensibilisierung der Patienten für ihre eigene Erkrankung und einer realistischeren subjektiven Einschätzung der eigenen Situation erklären lassen, ist jedoch nicht signifikant und daher nicht von Relevanz.

Fazit

Die intensive Hypertonieschulung des Instituts für Präventive Medizin zeigte gute Erfolge bei der Blutdrucksenkung und der Modifikation von Risikofaktoren für Hypertonie und Atherosklerose. Daher sollte ein Schulungsangebot zum festen Bestandteil bei der Behandlung von Hypertonikern werden.

Literatur

Fußnote

1 Diese Studie wurde unterstützt von der Universität Erlangen-Nürnberg, dem Klinikum Nürnberg, dem Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V. und der Firma Merck KgaA.

Korrespondenz

Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder
Institut für Präventive Medizin der Nieren-, Hochdruck- und Herzerkrankungen, an der Universität Erlangen-Nürnberg
Breslauer Straße 201
90471 Nürnberg
Telefon: 0911/398 2702
Fax: 0911/398 3183
Email: roland.schmieder@rzmail.uni-erlangen.de

Ergebnisse der Intensiv-Hypertonieschulung des Instituts für präventive Medizin[¹]

Results of an intensive training program for hypertension

Patienten und Methodik

Patienten

Methodik

Statistik

Ergebnisse

Blutdruckeinstellung und spezifische Laborparameter

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

Compliance

Wissensstand

SF-36 Fragebogen

Diskussion

Fazit

Literatur

Fußnote

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